Mioma Uteri

BAB 1

PENDAHULUAN

Mioma uteri, sering disebut dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri merupakan neoplasma jinak yang terdiri dari otot polos uterus, yang diselingi untaian jaringan ikat, dan dikelilingi kapsul yang tipis.^1,2 Tumor ini berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada miometrium.¹ Tumor ini ditentukan pada 20-25 % wanita dalam masa reproduksi.

Etiologi tumor ini belum diketahui secara jelas, namun kemungkinan berhubungan dengan faktor hormon estrogen, sehingga lebih sering mengenai wanita usia reproduksi. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.¹

            Permasalahan yang muncul pada mioma uteri adalah bahwa angka insiden mioma cukup tinggi namun jarang diketahui, mengenai lebih dari 20% wanita usia reproduktif. Sebagian besar mioma berukuran kecil sehingga tidak menimbulkan gejala dan diketahui secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan pelvis rutin atau pencitraan pelvis. Saat mioma membesar, ia bisa menimbulkan efek berupa massa menimbulkan rasa penekanan pada pelvis atau nyeri atau distorsi dinding uterus atau kavitas endometrium yang bisa menyebabkan perdarahan abmormal. Pada sat itu mioma bisa menimbulkan masalah lain seperti prolaps melalui serviks atau menimbulkan  pemikiran mengenai adanya massa pada ovarium. Mioma bisa juga menimbulkan permasalahan pada kehamilan dan pada beberapa pasien berhubungan dengan infertilitas.³

Frekuensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital wanita. Walaupun demikian, angka kejadian tumor ini sukar ditentukan secara tepat, oleh karena itu tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki keluhan.^3,4 Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan dekade keempat. Insiden mioma uteri ini puncaknya terjadi pada usia sekitar empat puluh lima tahun, dimana terjadi 8 kasus per 1000 wanita setiap tahunnya

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mioma uteri atau disebut juga uterine fibroids atau leiomyomas merupakan tumor jinak (non-cancerous) jaringan otot yang berasal dari sel otot polos di dalam miometrium atau dinding uterus.³ Mioma bisa membesar atau meluas ke uterus dan kadang-kadang sampai ke cervix. Mioma dapat bersifat soliter namun seringkali muncul sebagai tumor multipel.^3,4

2.2 Epidemiologi

Diperkirakan mioma uteri terjadi pada satu dari empat wanita Amerika. Mioma uteri biasanya didapatkan pada usia reproduktif dan mengecil setelah menopause.³ Menurut Wallach, 2004, mioma uteri mengenai 20-40% wanita usia reproduktif. Suatu hasil penelitian dengan ultrasound menunjukkan adanya paling sedikit 1 mioma kecil pada 51% wanita. Mioma tumbuh di bawah pengaruh estrogen sehingga insidennya menurun pada wanita setelah menopause.⁴ Pada tahun 2001, Schwartz melakukan penelitian mengenai mioma, hasilnya  menunjukkan bahwa Wanita Afrika Amerika memiliki kemungkinan mengalami mioma uteri tiga hingga empat kali lebih tingi daripada wanita ras kaukasia, mioma meningkat seiring dengan umur, menurun pada wanita yang melahirkan anak yang hidup, meningkat sebanding dengan body mass index, menurun pada wanita perokok, meningkat pada wanita yang banyak memakan daging mentah dan ham, menurun pada wanita dengan diet tinggi sayuran hijau.⁴

2.3 Etiologi

Mioma muncul bila sel otot dalam uterus berkembang secara pesat membentuk suatu tumor. Penyebab pasti mioma belum diketahui secara jelas, namun terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa mereka membutuhkan estrogen untuk berkembang. Mioma dapat tumbuh selama kehamilan yakni suatu keadaan dimana terdapat jumlah estrogen yang tinggi. Setelah menopause di mana estrogen menurun, mioma jarang berkembang dan kadang-kadang menyusut. Pada keadaan ini, pengobatan jarang diperlukan. Pertumbuhan dan perkembangan mioma juga dipengaruhi oleh faktor lainnya seperti progesteron. Sepertinya mioma juga terkait dengan faktor genetik. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa nutrisi dan gaya hidup berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan mioma.³ Sekitar 40-50% mioma memiliki karyotipik abnormalitas melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14. Di dalam mioma itu sendiri terdapat identik dan monoklonal. Pada pasien dengan myoma multipel ditemukan kariotipe yang berbeda, hal ini menunjukkan bahwa setiap mioma muncul secara individual.⁴

2.4 Patofisiologi

Walaupun mioma sering terjadi, hanya sedikit yang memperlihatkan manifestasi gejala. Gejala yang timbul tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasi mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan hasil dari stimulasi estrogen yang ada sampai menopause. Sejalan dengan waktu, mioma yang asimtomatis dapat menjadi simtomatis.

Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi  apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan endometrium.^1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :¹

-          Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah menopause

-          Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause

-          Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan

-          GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus

Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain suplai darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif.

2.5 Klasifikasi

Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni :^1,6,7

·         Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris.

·         Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.

·         Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis mioma uteri berhubungan dengan ukuran dan lokasi. Banyak wanita dengan mioma tidak menunjukkan gejala klinis. Sekitar sepertiga pasien wanita mengalami perdarahan uterus abnormal, nyeri, atau merasa adanya penekanan pada bagian bawah abdomen. Beberapa wanita mendapatkan perutnya membesar seperti saat hamil.

1. Perdarahan uterus abnormal

Perdarahan uterus abnormal merupakan gejala yang paling umum terjadi dan seringkali menjadi alasan untuk mencari pengobatan. Mioma intramural dan submukosa bisa membesar dalam kavitas uterus, mengakibatkan permukaan uterus yang lebih luas saat terjadinya perdarahan menstruasi. Tekanan dari mioma submukosa dalam endometrium bisa menyebabkan perdarahan berlebihan.³ Perdarahan ini awalnya berlangsung perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama dan secara bertahap memburuk sesuai dengan konsekuensi  pembesaran mioma.⁴  Karena perdarahan abnormal ini bisa disebabkan oleh sebab-sebab yang lain seperti kanker endometrium dan permasalahan hormonal, sangat penting bagi wanita dengan mioma yang mengalami perdarahan abnormal untuk mengevaluasi kemunkinan penyebab perdarahan lain.³

2. Nyeri

Pembesaran mioma yang sangat cepat bisa meningkatkan suplai darah dan degenerasi, mengakibatkan rasa nyeri dan kram. Hal ini paling banyak terjadi selama kehamilan. Mioma yang meleat ke uterus oleh suatu tangkai bisa mengalami pemuntiran dan menyebabkan nyeri yang amat sangat. Mioma yang besar dan padat dalam uterus bisa menyebabkan ketidaknyamanan saat berhubungan seksual. Wanita dengan mioma juga bisa mengalami nyeri kram saat menstruasi.³

3. Adanya rasa penekanan pada pelvis^3,4

Beberapa pasien merasakan adanya penekanan pada yang meningkat pada pelvis, nyeri pada pelvis, atau nyeri pada punggung bagian bawah. Hal ini bisa saja disebabkan oleh hal lain, namun jika pada orang yang sama ditemukan adanya uterus yang membesar sesuai dengan masa kehamilan lebih dari 14-15 minggu, mioma patut dipertimbangkan. Beberapa mioma uteri bisa membesar keluar pelvis dan masuk ke dalam abdomen di mana pada keadaan ini pembesaran tersebut bisa diraba oleh pasien.⁴

Mioma yang besar bisa menekan organ pelvis di sekitarnya.³ Jika mioma menekan vesika urinaria yang teletak di depan uterus secara berlebihan bisa mempengaruhi frekuensi dan urgensi berkemih. Penekanan pada ureter yang mengalirkan urine dari ginjal ke vesika urinaria bisa mengakibatkan kerusakan ginjal jika mioma tidak diangkat. Mioma pada bagian bawah uterus bisa mengakibatkan penekanan pada usus besar dan rektum yang bisa menmbulkan nyeri saat terjadi perferakan usus besar , konstipasi, atau hemoroid.³

2.7. Mioma Uteri dan Kehamilan

Mioma uteri dapat menurunkan fertilitas, namun ada juga kasus mioma uteri disertai dengan kehamilan dan diikuti dengan persalinan yang normal. Sehingga bila tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya, dapat dilakukan miomektomi untuk membesarkan kemungkinan terjadinya kehamilan. Angka kehamilan post miomektomi sebesar 25-40%.

2.7.1 Pengaruh mioma uteri pada kehamilan

Pengaruh mioma uteri terhadap kehamilan adalah dapat menyebabkan infertilitas, meningkatkan risiko terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus khususnya pada mioma uteri submukosum, menyebabkan kelainan letak janin dan persalinan prematur.

Saat proses persalinan mioma uteri dapat menghalangi kemajuan persalinan terutama yang letaknya pada serviks uteri dan menyebabkan terganggunya kontraksi rahim sehingga menyebabkan inersia uteri sekunder. Pada obstruksi jalan lahir oleh mioma uteri yang disertai kontraksi uterus yang kuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. Penekanan akibat penurunan kepala janin dapat menimbulkan trauma pada mioma.

Pasca persalinan mioma uteri dapat mengganggu kontraksi  uterus sehingga menimbulkan atonia uteri yang menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan Karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium, plasenta menjadi sukar lepas dari dasarnya. Pada masa nifas mioma uteri dapat menggangu proses involusi.

2.7.2 Pengaruh kehamilan pada mioma uteri

Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun pada masa nifas, yang kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Keluhan dan gejala degenerasi merah adalah nyeri setempat dengan nyeri tekan saat dilakukan palpasi serta kadang terjadi panas yang tidak begitu tinggi. Leukositosis sedang sering ditemukan. Adakalanya peritoneum parietalis yang membungkus mioma uteri yang infark mengalami inflamasi dan timbul suara gesekan peritoneum. Degenerasi merah kadang sukar dibedakan dengan apendisitis, solusio plasenta, ureterolitiasis atau dengan pielonefritis. Tindakan pada keadaaan ini terdiri dari pemberian preparat analgesik seperti kodein. Yang paling sering terjadi, keluhan dan gejala tersebut mereda dalam waktu beberapa hari. Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Mioma uteri dapat terinfeksi ketika terjadi metritis puerperium atau abortus septik, dan kemungkinan infeksi ini lebih besar lagi bila letak mioma uteri di dekat tempat implantasi plasenta atau jika suatu instrumen seperti alat kuret menembus mioma uteri ini. Apabila mioma uteri tersebut mengalami infark, risiko terjadinya infeksi akan meningkat dan kemungkinan kesembuhan infeksi berkurang kecuali bila segera dilakukan histerektomi.

2.8 Diagnosis

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta ditunjang dengan pemeriksaan penunjang.

2.8.1 Anamnesis

Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma uteri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi pada penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah.

      2.8.2 Pemeriksaan Fisik

95% diagnosis mioma uteri bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, diantaranya meliputi pemeriksaan :

§  Pemeriksaan Abdominal

      Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi; apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif.

§  Pemeriksaan Pelvik¹

      Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus.

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Prosedur diagnostik lainnya bisa digunakan untuk mengetahui keberadaan, lokasi, dan ukuran mioma dan untuk mengetahui kondisi lainnya seperti tumor ovarium atau massa pada usus besar.³

Pemeriksaan Laboratorium

Akibat yang sering terjadi pada mioma uteri adalah anemia. Hal ini akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Namun, pada kebanyakan pasien akan terjadi mekanisme eritrositosis. Pada kasus dengan komplikasi menjadi degenerasi akut atau infeksi akan ditemukan   leukositosis

Imaging

1.      Ultrasound

Ultrasonik memanfaatkan ekho dari sumber suara berfrekuansi tinggi untuk memberikan gambaran organ pelvis. Karena mioma sangat bervariasi dalam ukuran dan lokasi, penggunaan ultrasonik transabdominal dan transvaginal dapat bermanfaat untuk mendapatkan visualisasi optimal mioma.³

2.      Sonohisterografi

Sonohisterografi adalah suatu prosedur ultrasonik di mana kavitas uterus dibatasi oleh sejumlah kecil cairan. Cairan ini ditempatkan pada uterus melalui suatu selang plastik kecil. Pasien bisa merasakan rasa kram yang ringan. Sonohisterografi meningkatakan kemampuan pemeriksa untuk mengidentifikasi mioma yang masuk ke dalam kavum uteri atau menekan kavum uuteri.³

3.      Histerosalfingografi

Histerosalfonmgografi (HSG) merupakan suatu prosedur yang menghasilakan gambaran foto rontgen bagian dalam lavitas uterus dan untuk mengethui keadaan tuba falopii. Sejumlah cairan yang mengandung iodine diinjeksikan melalui cervix ke dalam uterus dan tuba falopi, hasil foto rontgen didapatkan. Uterus bisa mengalami kram³

4.      Computed Tomography

Coputed Tomography (CT) merupakan salah satu tipe rontgen yang menggunakan komputer untuk menghasilkan gambaran struktur tubuh seperti uterus. Walaupun jarang dibutuhkan, hasil gambaran CT dapat memperlihatkan adanya mioma.³

5.      Magnetic Resonance Imaging

Magnetic Resonance Imaging (MRI) menghasilkan gambaran dengan menyerap energi dari suatu gelombang radio berfrekuensi tinggi yang menunjukkan adanya mioma. MRI tidaklah diperlukan secara rutin namun bisa mengklarifikasi diagnosis dalam beberapa keadaan.

6.      Diagnostid histeroskopi.

Cara ini berguna untuk mengetahiu mioma submukosa. Prosedur ini melibatkan insersi sebuah instrumen menyerupai teleskop yang disebut hysteroscope melaui vagina dan cervix ke dalam kavitas uterus untuk melihat abnormalitas dalam kavitas uterus.

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding mioma uteri adalah :

·         Tumor solid ovarium

·         Adenomiosis

·         Kehamilan

·         Miosarkoma, koriokarsinoma

·         Tumor abdomen

·         Inversio uteri.

2.10. Penatalaksanaan

1. Pengawasan periodik

Mioma biasanya tidak membutuhkan pengobatan. Pengawasan periodik secara umum diperlukan untuk mengetahui bila mioma mengalami perubahan ukuran atau jika pasien mengalami gejala-gejala yang membutuhkan pengobatan. Pengawasan periodik penting bila pasien masih merencanakan untuk hamil.

2. Pengobatan medis

Analog GnRH merupakan obat yang diberikan secara injeksi atau spray melalui hidung untuk mengurangi ukuran mioma secara temporer dengan menurunkan produksi estrogen ovarium. Jika terapi tidak dilanjutkan, mioma dapat kembali ke ukuran awal dalam tiga hingga enam bulan. Analog GnRH memproduksi efek seperti menopause seperti sensasi panas, kekeringan pada vagina, perubahan suasana hati, dan kadang-kadang kerapuhan tulang. Medikasi ini tidak bisa digunakan dalam periode waktu yang panjang atau bila tidak suatu tindakan pencegahan kerapuhan tulang harus dilakukan. Pada wanita yang mengalami perdarahan berlebihan dan menjadi anemis., analog GnRH dapat menurunkan perdarahan per vaginam. Medikasi ini dikombinasikan dengan suplemen besi bisa memperbaiki anemia menjelang dilakukan operasi.

Terapi hormonal seperti pil KB dan progestin bisa digunakan untuk membantu mengontrol perdarahan abnormal karena mioma namun tidak mempengaruhi ukuran mioma. Pendekatan alternatif seperti herbal dan terapi homeopatik tidak menunjukkan dapat memperbaiki keluhan karena mioma. Walaupun pemberian preparat besi bisa memperbaiki anemia, modifikasi nutrisi tidak menunjukkan adanya manfaat.

3. Penatalaksanaan Bedah

Terdapat beberapa metode operasi yang dapat menjadi pilihan pasien. Jika pasien mengalami infertiiltas, pembedahan untuk mengangkat mioma diperlukan setelah kemungkinan penyebab infertilitas lainnya dievaluasi.³

1. Miomektomi^3,4

Mioma yang menimbulkan gejala klinis memerlukan tindakan operatif. Pengangkatan mioma yang tidak melibatkan seluruh uterus disebut miomektomi. Miomektomi biasanya dikerjakan pada wanita yang masih merencanakan kehamilan atau menghindari histerektomi. Saat ini terdapat beberapa pilihan yang tersedia mengenai miomektomi. Pada kebanyakan kasus, ukuran dan lokasi mioma menentukan teknik tindakan bedah yang akan digunakan.  Beberapa mioma bisa diambil dengan hysteroscopy atau prosedur laparoskopi. Namun untuk mioma yang besar, multipel, dan sulit dijangkau biasanya membutuhkan laparotomi. Angka keberhasilan konsepsi setelah miomektomi cukup bagus namun tergantung dari beberapa faktor seperti umur wanita, riwayat kehamilan sebelumnya, siklus menstruasi, kondisi tuba falopii, dan kualitas sperma pasngannya.

2. Abdominal miomektomi (Laparotomy)³

Selama laparotomi, operator membuat insisi di dinding abdominal untuk mengeluarkan mioma dari uterus. Biasanya dibutuhkan waktu sekitar empat hingga enam minggu untuk pemulihan sempurna. Jika miomektomi yang dilakukan luas, kehamilan berikutnya mungkin membutuhkan operasi sectio cesarea untuk menurunkan resiko kemungkinan terjadinya ruptur uteri selama persalinan. Dua resiko utama miomektomi adalah kehilangan darah hebat dan perlengketan atau pembentukan jaringan ikat yang bisa menggangu fertilitas kedepan. Sangat jarang perlu dilakukan histerektomi untuk menghentikan perdarahan. Jika operator memutuskan untuk melakukan miomektomi sebagai pilihan terbaik, terdapat faktor resiko yang perlu dipertimbangkan. Sebagai contoh, adanya kemungkinan muncul mioma yang baru dan membutuhkan tindakan operatif lagi. Adhesi pada pelvis bisa mempengaruhi tuba dan ovarium sehingga akan mengganggu infertilitas.⁴

3. Histeroskopi miomektomi

Mioma submukosa yang terletak dalam kavitas uteri bisa diambil dengan tindakan operatif histeroskopi. Dalam prosedur ini, operator memasukkan histeroskopi melalui cervix dan mengisi uterus dengan cairan untuk memperluas dinding. Instrumen operatif dimasukkan melalui tempat yang telah teredia pada histeroskop untuk mengankat nioma submukosa. Secara umum pasien bisa kembali melakukan aktivitas normal mereka dalam dua hari setelah histeroskopi. Komplikasi serius berupa timbulnya jaringan parut pada uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan, namun hal ini jarang terjadi.

4. Embolisasi arteri Uterina

Embolisasi arteri uterina merupakan suatu prosedur yang dilakukan oleh radiologis dan melibatkan injeksi partikel kecil ke dalam pembuluh darah uterina. Partikel ini akan menyumbat pembuluh darah kecil yang menyuplai mioma. Menghentikan suplai darah akan menyebabkan degenerasi mioma. Pasien akan merasakan nyeri selama beberapa hari. Mioma akan menyusut sekitar 40-50% dan sebagian besar pasien akan mengalami perbaikan gejala klinis. Oleh karena prosedur ini hanya tersedia pada awal 1990, informasi mengenai keuntungan dan efek samping jangka panjangnya sangat terbatas. Saat ini tidak banyak diketahui bagaimana efek embolisasi arteri pada fertilitas dan kehamilan berikutnya.

5. Histerektomi

Sekitar setengah dari seluruh histerektomi dilakukan untuk menangani mioma uteri. Jika pasien memiliki gejala klinis mioma dan tidak lagi menginnginkan kehamilan, histerektomi atau pengangkatan operatif merupakan tindakan yang disarankan. Ada tiga cara yang dapat dilakukan untuk melakukan histerektomi, yakni secara abdominal, vaginal, dan pada beberapa kasus laparoskopi. Masa penyembuhan biasanya memakan waktu dua hingga enam minggu. Sangat penting untuk mendiskusikan dengan pasien mengenai efek setelah histerektomi, antara lain menyangkut masalah seksualitas, efek psikologi, dan konsekuensi medis. Jika ovarium diangkat pada saat histerektomi, diskusi mengenai menopause dengan pasien perlu dilakukan.³

6. Prosedur alternatif

Teknik baru seperti cryomyolysis, myoma coagulation, dan endometrial ablation dari mioma telah dilaporkan tanpa evaluasi resiko dan hasil yang signifikan. Hingga informasi yang lengkap tersedia, pendekatan seperti ini tidak disarankan sebagai penatalaksanaan standard pada wanita yang ingin mempertahankan fertilitasnya.

2.11Komplikasi

a.    Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid.

b.   Inversi.

c.    Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut.

d.   Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi.

e.    Associated  endometrium carcinoma. Ca endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3% kasus.

f.    Degenerasi ganas

         Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.12        Prognosis

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif.  Pada miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari symptomatic myoma setelah miomektomi.³

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama                           : NKS

Jenis Kelamin              : Perempuan

Umur                           : 43 tahun

Status Nikah               : Menikah

Agama                         : Hindu

Suku/Bangsa               : Bali/Indonesia

Pendidikan                  : Tamat SMA

Pekerjaan                     : PNS

Alamat                                    : Jalan Sudarmala, Bebalang, Bangli

MRS                            : 16 Februari 2009

Tanggal Operasi          : 17 Februari 2009

Tanggal pemeriksaan   : 18 Februari 2009

           

3.2Anamnesa

Keluhan Utama                    

Sakit perut terutama pada saat menstruasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang mengeluh sakit perut sejak 2 bulan yang lalu. Sakit perut dirasakan memberat pada saat menstruasi. Pada awalnya sakit perut tidak begitu berat sehingga pasien tidak terlalu mempermasalahkannya dan berpikir sakit tersebut akan hilang dengan sendirinya. Namun sejak seminggu lalu semakin lama sakit perut yang dirasakan semakin memberat apalagi pada saat pasien menstruasi, sampai mengganggu aktivitasnya. Sakit saat menstruasi  seperti ini tidak pernah dialami sebelumnya. Pasien mengatakan sejak gadis  siklus menstruasi teratur (30 hari) akan tetapi menstruasi yang dialami lama dan jumlah darah yang keluar sangat banyak. Pasien juga mengatakan menstruasi bisa berlangsung sampai 8 hari dengan mengganti pembalut setiap harinya sampai 8 kali. Karena merasa sakit perut yang dirasakan semakin memberat maka pasien memeriksakan diri ke Poli Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Bangli. Pasien belum pernah memeriksakan diri atau melakukan USG sehubungan dengan keluhannya ini. BAB/ BAK dikatakan normal, makan/ minum juga dikatakan normal. Keluhan penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Menstruasi                             : Menarche          : 13 tahun

                                                         Siklus                : Teratur

                                                               Lama                 : 8 hari

                                                            HPHT : 6-2-2009

Riwayat Hamil                                   : 1. ♂, 23 th, 3100gr, spt, RS

                                      2. ♀, 19 th, 2900gr, spt, RS

Riwayat Pernikahan                            : Menikah 1 kali ~ 24 tahun

Riwayat Kontrasepsi                           : IUD

Riwayat Penyakit Terdahulu              : Asma Ө, DM Ө, hipertensi Ө,  jantungӨ

Riwayat alergi obat                             : Tidak ada

Riwayat pengobatan                           : Pasien tidak pernah berobat sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya            : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa                                                             sebelumnya  

Riwayat Keluarga                               : Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat sosial                                    : Pasien bekerja sebagai seorang PNS.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

            TD       : 110/70 mmHg           RR                   : 20 X/mnt

            N         : 80 X/mnt                   TB/BB             : 158 cm / 60 kg

            t_ax         : 36,8⁰ C                     

Status General

            Keadaan umum           : Sedang

Mata                            : Anemia +/+, ikterus -/-

Thorax

                        Jantung            : S₁ S₂ tunggal reguler, murmur Ө

                        Paru                 : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

            Abdomen                    : ~ St. obst.

            Ekstremitas                 : Edema  - / -  , refleks patella +/+

                                                              - / -

Status Obstetri

            Abdomen :

·         FUT : 3 jari bawah pusat

·         Teraba masa  padat, permukaan rata, nyeri   (-), mobilisasi terbatas

·         Tanda cairan bebas (-)

Inspekulo :

·                                                                                       Fluksus (+), fluor (-)

·                                                                                       Pembukaan (-)

·                                                                                       Sondase 12 cm

VT (16 Feb 2009)       :

·                                                                                       Fluksus (+), fluor (-)

·         Pembukaan (-), licin

·         CUAF b/c ~ 16-18 minggu

·         APCD taa

                                               

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (16 Feb 2009)

            Hb                      : 10,6  g/dl                WBC               : 12,6   10³/mm³

                PLT                    : 310  10³/mm³             RBC                : 4,9   10⁶/mm³

            HCT                   : 24,2 %                    CT                   : 8 menit

            BT                      : 3 menit      

Tes Kehamilan : negatif

3.5 Diagnosis Banding

·               Mioma Uteri

·               Tumor padat ovarium

·               Kehamilan

3.6 Diagnosis Kerja

            Mioma Uteri                                                                    

3.7 Penatalaksanaan

            Pdx      : USG Abdomen

            Tx        :

-    Perbaikan KU

-    Usul histerektomi

            Mx       : Obs. Pre Op

            KIE     : Pasien dan keluarga

3.8 Perkembangan pasien selama rawat inap pre operasi:

Hari Pertama: Senin,16 Februari 2009

S          :  Sakit perut +

O         :  St. Present

                        TD: 110/70mmHg    N: 84 X/mnt    R: 20 X/mnt    t_ax: 36,5⁰ C

               St. General

                          Mata: Anemia -/-, Ikterus -/-

                                    Thoraks: Co/po dbn

                          St. Obstetri

                  Abdomen:

·         FUT : 3 jari bawah pusat

·         Teraba masa  padat, permukaan rata, nyeri   (-), mobilisasi terbatas

·         Tanda cairan bebas (-)

                             VT :

·         Fluksus (+), fluor (-)

·         Pembukaan (-), licin

            A         : mioma uteri

            P          : Pdx    : -

                          Tx      :  Cefotaxim 2 gram

                                        Pasang Dower Catheter

                       Mx     : Observasi tanda vital, keluhan

                          KIE  

Hari Kedua: Selasa,17 Februari 2009

S          :  Sakit perut +

O         : St. Present

                        TD: 110/70mmHg    N: 84 X/mnt    R: 20 X/mnt    t_ax: 36,5⁰ C

              St. General

                         Mata: Anemia -/-, Ikterus -/-

                         Thoraks: Co/po dbn

              St. Obstetri

             Abdomen:

·         FUT : 3 jari bawah pusat

·         Teraba masa  padat, permukaan rata, nyeri   (-), mobilisasi terbatas

·         Tanda cairan bebas (-)

                          VT :

·         Fluksus (+), fluor (-)

·         Pembukaan (-), licin

            A         : mioma uteri

            P          : Pdx    : -

                          Tx      : Cefotaxim 2 gram

  Pasang Dower Catheter

  Siapkan tranfusi PRC 2 kolf

  Persiapan operasi      

                          Mx     : Observasi tanda vital, keluhan

                        

3.9 Laporan Perjalanan Operasi (Selasa, 17 Februari 2009)

Pk. 07.00         Evaluasi sebelum ke OK

                        Keluhan subyektif Ө

      TD = 120/80    N = 84     R=20

      à kirim ke OK

Pk. 11.00         1. Pasien tidur terlentang dengan BSA

2. Bersihkan lapangan operasi dengan betadine dan dipersempit    dengan duk steril

3. Insisi mediana menembus kutis, subkutis, fascia, otot, peritoneum

                        4. Tampak mioma uteri sebesar 10x10x10 cm

            5. Dilakukan TAH SOD→ Rawat pendarahan

                        6. Evalusi pendarahan –

                        7. Jahit luka operasi lapis demi lapis

                        8. Tutup luka operasi.

12.00      Operasi selesai

               Assasement : Post TAH SOD e.c Mioma uteri hari 0

3.10 Keadaan Pasien Post operasi

Hari ketiga: Rabu, 18 Februari 2009

S          : nyeri pada luka post op

O         : St. Present

  TD     : 120/80 mmHg

  N       : 84 X/mnt       R         : 20 X/mnt       t_ax         : 37⁰ C

               St. General

              Mata: Anemia -/-

              Thoraks: Co/po dbn

               St. Obstetri

              Abd   : F Ut tidak teraba

                          Luka operasi terawat baik

              Vag   : Perdarahan minimal

Ass : Post TAH SOD e.c Mioma uteri intramural hari 1

P          : Pdx    : -

              Tx      :  IVFD 20 tts/mnt

                           Cefotaxim 3x1gram

                           Metronidazole 3x1 gram

                           Vitamin B 2x1

                           Mobilisasi

                            Kaltropen supp 2x1

                         Mx      : Observasi vital sign, keluhan

                         KIE    : Mobilisasi dini

Hari keempat : Kamis, 19 Februari 2009

S          : nyeri luka post op sudah berkurang

O         : St. Present

              TD: 110/70mmHg    N: 84 X/mnt    R: 20 X/mnt    t_ax: 37⁰ C

              St. General

              Mata: Anemia -/-

              Thoraks: Co/po dbn

  St. Obstetri

              Abd   : F Ut tidak teraba

                          Luka operasi terawat baik

              Vag   : Perdarahan (-)

A         : post TAH SOD e.c mioma uteri intramural hari II

P          : Pdx    :  -

              Tx      : Ciprofloxacin 3x500mg

                           Asam Mefenamat 3x500mg

                           Vit B Compleks 2x1

                           Aff DC

                           Mobilisasi

   Diet TKTP

                       Mx     : Observasi tanda vital, keluhan, produksi urine, aff Dower Catheter

                          KIE   : Mobilisasi dini

BAB 4

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien mengeluhkan nyeri pada perut sejak 2 bulan lalu, dan memberat saat menstruasi yang tidak pernah dialami pada menstruasi terdahulu. Nyeri terasa sangat berat hingga pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-harinya. Nyeri pada saat menstruasi ini mulai dirasakan sejak 2 bulan lalu dan mulai memberat sejak seminggu lalu. Pasien memiliki riwayat menstruasi yang teratur namun dengan frekuensi yang panjang dan volume yang banyak. Menstruasi terakhir pasien adalah tanggal 6 Februari 2009. Dilihat dari segi usia, pasien berumur 43 tahun, di mana usia ini tergolong usia reproduktif. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien mengalami perdarahan menstruasi yang tidak normal disertai rasa nyeri yang hebat, namun siklus menstruasi teratur dengan frekuensi dan volume yang lebih banyak, serta usia pasien yang merupakan usia di mana seorang wanita beresiko mengalami mioma uteri, maka dapat dipikirkan bahwa kemungkinan pasien ini mengalami mioma uteri. Untuk menegakkan diagnosis pastinya dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang.

            Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tergolong sedang. Tidak terlihat tanda anemis. Dari palpasi abdomen diketahui tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, teraba adanya masa padat permukaan rata, tidak ada nyeri tekan serta mobilisasi terbatas. Hal-hal tersebut di atas mencerminkan suatu mioma. Adanya pembesaran uterus bisa mencerminkan adanya suatu kehamilan dan adanya massa yang padat yang teraba bisa juga disebabkan oleh tumor padat dari ovarium. Namun dari pemeriksaan tes kehamilan di dapatkan hasil negatif sehingga diagnosis banding kehamilan dapat disingkirkan. Saat dilakukan pemeriksaan sondase didapatkan sondase memanjang yakni 12 cm, hal ini menunjukkan bahwa permukaan kavum uteri mengalami perluasan dan dari pemeriksaan bimanual saat uterus digoyangkan, cervix juga terasa bergoyang sehingga diagnosis banding tumor padat ovarium juga dapat dieliminasi.

Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yakni USG, dimana pada pemeriksaan dengan USG ini didapatkan hasil : Blast penuh, dinding rata, tumor (-),  uterus membesar,  Hipochoik homogen, whorl like appearance (+) dengan kesan Mioma uteri.

Pada pasien ini, tindakan penanganan yang diambil adalah tindakan operatif. sebelum dilakukan tindakan operatif, pasien dipersiapkan sebelumnya.  Saat dilakukan informed consent bahwa kemungkinan rahimnya harus diangkat pasien setuju dengan pertimbangan bahwa pasien sudah mempunyai dua orang anak, laki-laki dan perempuan serta pasien tidak ingin merasa sakit terus menerus. Selain itu juga untuk menghilangkan mioma secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit. Pada saat dilakukan operasi, diputuskan untuk melakukan Transabdominal Histerectomy dan Salfingo Overectomy Dekstra. Setelah uterus diangkat dan dibelah, tampak massa whorl like appearance. Mioma uteri pada pasien ini merupakan mioma uteri intramural.

Penanganan post-op, dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni cek Darah Lengkap (DL) yang bertujuan untuk mengetahui kadar Hb, tingkat kehilangan darah, dan keadekuatan penggantian. Cefotaxim dan metronidazole untuk mencegah infeksi sekunder. Selain itu juga dilakukan monitoring keluhan dan vital sign pasien, serta KIE terhadap keluarga dan pasien sendiri.

BAB 5

KESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus. Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun. ^1,3 Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, namun diketahui bahwa mioma uteri bersifat estrogen dependent.

Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni : mioma intramural/interstisial, mioma submukosum, mioma subserosum. Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain perdarahan uterus abnormal, nyeri, tekanan seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya, gangguan reproduksi,  dan kelainan berhubungan dengan kehamilan yaitu mioma uteri pada 0,3%-7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi.^1,4

     Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan  95% dari hasil pemeriksaan fisik. Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Pemeriksaan lainnya yang menunjang diagnosis mioma uteri adalah pemeriksaan hemoglobin/hematokrit, profil koagulasi dan waktu perdarahan biopsi endometrium, dan evaluasi kavitas endometrium dengan hysteroscopy atau hydrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri dan infertilitas atau abortus berulang.

     Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma itu masih kecil  dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa) selama 16 minggu. Pengobatan operatif melalui miomektomi dan histerektomi. Radioterapi dilakukan agar ovarium tidak berfungsi lagi.⁷

     Pada kasus di atas penderita berumur 43 tahun. Penegakkan diagnosis mioma uteri didasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik di mana didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis usia pasien masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang yaitu nyeri pada saat menstruasi dan didapat keterangan mengenai siklus menstruasi pasien dengan frekuensi panjang dan volume banyak, yang mana hal ini sesuai dengan salah satu gejala mioma yaitu perdarahan yang berlebih selama periode menstruasi (menorrhagia). Kemudian dari riwayat persalinan, pasien pernah hamil sebanyak 2 kali (multipara) dimana multipara ini juga termasuk salah satu faktor resiko mioma. Pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan mendukung diagnosis mioma uteri. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif Transabdominal Histerectomy dan Salfingooverectomy Dekstra.

DAFTAR PUSTAKA

1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4^th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345
2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17^th Ed.  P: 115 - 117
3. American society for reproductive medicine (ASRM). Uterine fibroid. Available at : http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/uterine_fibroids.pdf Last update 2003 (Accessed : June 1, 2007)
4. Chelmow, David. Gynecologic myomectomy. Available at : http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm Last update: May 9, 2005  (Accessed : June 1, 2007)
5. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699
6. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12^th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284
7. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172
8. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5^th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359
9. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345
10. American society for reproductive medicine (ASRM). Abnormal Uterine Bleeding. Available at : http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/abnormalbleeding.pdf  (Accessed : June 1, 2007)

Anda baru saja membaca artikel yang berkategori dengan judul Mioma Uteri. Anda bisa bookmark halaman ini dengan URL http://theherijournals.blogspot.com/2013/01/mioma-uteri_30.html. Terima kasih!

Ditulis oleh: Unknown - 6/30/2013